Información del estudiante

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Nombre del estudiante:

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Nombre

Curso

NIVEL INICIAL

NIVEL I

NIVEL II

NIVEL III

C.I.: _ . _ _ _ . _ _ _ - _

Fecha de NACIMIENTO:

     _  _   /   _  _  /  _  _  _  _

DIRECCIÓN:

DEPARTAMENTO:

CODIGO POSTAL:

TELEFONO:

CELULAR:

DIRECCIÓN EMAIL:

DIRECCIÓN EMAIL:

ESCOLARIDAD:     PRIMARIA: Escuela _______________________________________________________

                                 SECUNDARIA: Liceo:_____________________________________________________

	3er. año		4to. año
							6to. año
					5to. año

 

                                          Nivel alcanzado:

                                OTROS:_________________________________________________________________

CURSOS DE BÁSQUETBOL REALIZADOS ANTERIORMENTE: (FECHA Y LUGAR)

SI TIENE EXPERIENCIA EN BASQUETBOL: (EN QUE FUNCION, POR CUANTO TIEMPO Y DONDE)

GRADO DE MANEJO DE INTERNET:

ALTO

MEDIO

BAJO

NULO

OBSERVACIONES:

FORMA DE PAGO

1)                      CUENTA BROU                                  

2)                     REDPAGOS

3)                     TARJETAS DE CRÉDITO:                  VISA                   OCA                      MASTERCARD                    CABAL

PARA SER ACREDITADO EL PAGO, DEBE SER ENVIADO EL COMPROBANTE DE PAGO VIA E-MAIL O FAX.